[별지 제1호 서식]

결재	담당	팀장	과장	부장	관장

CCTV 영상물(□열람 □존재확인) 요청서				처리기한
				5일이내
청구인	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
정보주체 인적사항	성명		전화번호
	생년월일		청구인과의 관계
	주소
청구내용	청구영상 기록기간	(예: 연도, 월, 일, 시간 정확히 기록)
	청구영상 설치장소	(예: 관내 장소 기입)
	청구영상 목적 및 사유	(구체적으로 기입하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)
「개인정보보호법」 제17조에 따라 위와 같이 CCTV 영상정보(□열람 □존재확인)를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명) 화성시정조효노인복지관장 귀하